Felvétel az Orvoskatalógusba

A következő űrlap elküldésével kerülhet be a katalógusba.
Kérem ügyeljen az űrlap helyes kitöltésére, mert csak akkor tudja elküldeni, ha a *** -al jelölt mezőket kitöltötte!

Alapadatok Ide írja azon adatait, melyeket a katalógusban meg szeretne jelentetni (A rendelő / munkahely címét adja meg! Ezeken kívül további adatokat a regisztráció után, a jelszóval való belépés után tud majd felvinni. Pl. további rendelési hely, rendelési idõk, telefonok, további szakterületek stb.)
Orvos neve:		***
Megye:		***
Település:		Települések megjelenítéséhez először válasszon megyét! ***
Irányítószám:		***
Utca, házszám:		***
Telefon:		***
E-mail:
Webcím (http://
Fő szakterület:		***
		(Ha nem találja kattintson ide és írjon!)
		Van magánrendelése
		Betegek által az Önről alkotott, az adatai mellett elérhető véleménnyilvánítást engedélyezi-e?

Bejelentkezési adatok további adatokat vihet fel a regisztráció után, a login név és jelszó a belépéshez kell (több rendelési hely, rendelési idõk, telefonok, további szakterületek stb.)
Kért login név:		***
Kért jelszó:		***

Számlázási adatok

Számlázási név

(erre a névre állítjuk ki a számlát, ezen adatok nem jelennek meg a katalógusban)

Név:

***

Irányítószám:

***

Megye:

***

Település:

Települések megjelenítéséhez elõször válasszon megyét!

***

Utca, házszám:

***

Számla postázási címe

(erre a postacímre küldjük a számlát, ezen adatok nem jelennek meg a katalógusban)

Név:

***

Irányítószám:

***

Megye:

***

Település:

Települések megjelenítéséhez először válasszon megyét!

***

Utca, házszám:

***

E-mail:

Szükséges megadniHibás cím***

Tel./Mobil:

***

Fizetési mód

***

Átutalás
Postai csekk		Csak ha nincs bankszámlája!

Válasszon fizetési módot a kis karika jelölésével!

Jóváhagyás

Megjelenés éves díja

bruttó 43.000.-Ft / év + 2 hónap INGYEN

Az Általános szerződési feltételeket és az Adatvédelmi tájékoztatót elfogadom

Menü

Alapadatok